Pandemia por COVID-19: ¿Cómo ha respondido la atención clínica?

“La pandemia de COVID-19 ha causado confusión en muchos sistemas de salud, pero también representa una oportunidad para vincularse, fortalecer la colaboración y demostrar el valor de la rehabilitación a la salud de la población […]” – Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Todo comenzó un 31 de diciembre de 2019, cuando la Comisión Municipal de Salud de Wuhan (provincia de Hubei, China) notifica a la Organización Mundial de la Salud (OMS) un conglomerado de casos de neumonía, determinándose posteriormente que los mismos son causados por una nueva cepa de Coronavirus. Diez días después, la OMS hace público un conjunto de orientaciones con respecto a la prevención y el control de las infecciones transmitidas mediante la vía respiratoria, las cuales tenían el objetivo principal de proteger a los profesionales de la salud que se encontraban en la primera línea de batalla. Tal fue la preocupación de los niveles de gravedad y propagación de la enfermedad que el 11 de marzo, luego de una reunión extraordinaria, el director general de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, declara el estado de pandemia a nivel mundial; un contexto que requiere de un importante esfuerzo coordinado y global. El escenario y los aspectos que este incluye ya no volverían a ser los mismos que antes.

Si trasladamos lo sucedido a la atención clínica, claramente podemos observar (y, muy probablemente, ya lo hayan apreciado a esta altura) el impacto que han sufrido los ambientes de trabajo ortoprotésico y de rehabilitación al tener que cerrar sus puertas en una primera instancia a gran parte de sus clientes y usuarios, como así también lo han hecho millones de empresas no necesariamente vinculadas a nuestro campo. Es cierto que la única manera de confrontar y disminuir la propagación del virus SARS-CoV-2 es evitando cualquier tipo de contacto a través del aislamiento completo, pero esta medida es efectiva y tolerada hasta cierto punto debido a una variedad inmensa de factores socioeconómicos y psicológicos individuales y colectivos. Es por esta razón primordial que, progresivamente, las medidas pautadas en un inicio se fueron flexibilizando hasta permitir la nueva puesta en marcha -y la vuelta a la calma- de muchos sectores de la salud relacionados al campo de las Ortesis, las Prótesis y la Movilidad, al igual que el campo de la Medicina Física, la Kinesiología y Fisiatría, y la Terapia Ocupacional. En este sentido, dado que en la mayoría de los equipos de atención sanitaria no es factible al cien por ciento el distanciamiento, es fundamental la implementación de estrategias que permitan reducir la exposición al riesgo, tanto para el personal de salud como para los pacientes y clientes, o bien la utilización de una herramienta remota que permita mantener la comunicación entre pares en dicho contexto.

Por tales motivos, presentaremos las diferentes medidas y sugerencias aportadas por la Sociedad Internacional de Ortesis y Prótesis (International Society for Prosthetics and Orthotics – ISPO) para las clínicas ortoprotésicas y los profesionales de tecnologías asistivas, las cuestiones claves a considerar por los profesionales kinesiólogos/fisioterapeutas proporcionadas por la Confederación Mundial de Fisioterapia (World Confederation for Physical Therapy – WCPT) en su Documento Informativo número 2, y las respuestas al impacto por parte de la Sociedad Internacional de Medicina Física y Rehabilitación (International Society of Physical and Rehabilitation Medicine – ISPRM), la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation – AAPM&R) y la Federación Mundial de Terapistas Ocupacionales (World Federation of Occupational Therapists – WFOT). Y, por supuesto, se incluirán los consejos de la OMS y las recomendaciones de sus autoridades sobre las medidas de prevención, así como los de numerosas asociaciones conocidas mundialmente. Es de notar que la información contenida refleja la experiencia clínica transcurrida durante el corriente brote y aquellos surgidos en años previos, como la pandemia por gripe A (H1N1) entre 2009 y 2010.

Entre líneas, queremos demostrar cómo los diversos sectores de la salud, en especial los mencionados previamente, se adaptaron adecuadamente pese a las limitaciones y restricciones que han tolerado a lo largo de las circunstancias características del período inicial de la pandemia.

Primeramente, cabe destacar que, en la República Argentina, la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT), en virtud de la situación de emergencia sanitaria y con el objeto de generar consciencia a la población laboralmente activa, elaboró el documento “SARS-CoV-2: Recomendaciones y medidas de prevención en ámbitos laborales”. El mismo trata sobre la correcta selección y uso de los elementos de protección personal (EPP), describiendo los tipos, las condiciones de uso y sus características técnicas. Asimismo, se especifica con gran detalle las recomendaciones para trabajos exceptuados del cumplimiento de la cuarentena, como así también sugerencias durante el desplazamiento hacia y desde el trabajo a lo largo de la vía pública.

Entorno ortoprotésico clínico y productivo.

Ahora bien, el ambiente de trabajo de la ortésica y la protésica constituye una mezcla entre atención, ingeniería e implementación técnica, por lo que los riesgos de exposición pueden resultar difíciles de mitigar por completo. Por tanto, en primer lugar, ISPO propone la esencialidad de que los empleados, clientes y cuidadores de los pacientes reduzcan al mínimo la concurrencia a las instalaciones y, de ser posible, evaluar el uso de videoconferencia a través de una plataforma disponible y sencilla en aquellas situaciones que no requieran de un trabajo directo práctico y/o técnico. En caso de que la consulta sea realmente necesaria, es ideal que el tiempo de permanencia dentro del consultorio sea limitado.

Los estándares de precauciones de la OMS deben ser implementados por todos los profesionales de la salud, tanto en el momento en que estén prestando un servicio presencial o cuando realicen ajustes, reparaciones o revisiones de los dispositivos de asistencia, al igual que deben considerar las precauciones basadas en la transmisión de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention – CDC). Asimismo, debido a que el contacto y la transmisión respiratoria del virus se logra mediante las famosas “gotas de Fludge” al hablar, toser o estornudar, los EPP que conforman una barrera física entre el agente de riesgo y el individuo, y los procedimientos de higiene, como el lavado de manos durante un mínimo de 20 segundos, deben ser cumplidos al pie de la letra.

Por otro lado, el personal administrativo debe asegurarse de que cualquier persona que ingrese a las instalaciones siga los protocolos propuestos (ya sean los preestablecidos en el entorno nacional y/o las instrucciones locales); llamar a cada cliente previo a la visita programada (dado que puede no ser indispensable, el individuo puede encontrarse cursando síntomas asociados a una sospecha de contagio y, si se encuentra dentro del grupo de riesgo, la consulta puede ser realizada por un familiar en caso de que un dispositivo necesite de una reparación); e instruir con anticipación los protocolos de higiene, desinfección y distanciamiento para minimizar la exposición y el tiempo de permanencia dentro del consultorio. En caso de que el cliente no cuente con productos para desinfectar sus dispositivos, como sillas de ruedas o muletas, ofrecerlos.

El trabajo dentro del entorno ortoprotésico y clínico también deben seguir un conjunto de medidas de prevención. En el primer caso, se debe mantener el distanciamiento social dentro del área técnica (2 metros, aproximadamente), utilizar el equipo de protección personal (protección ocular o facial total, barbijo, bata impermeable desechable y guantes), establecer un espacio de trabajo individual que limite el contacto con otras personas y que cuente con herramientas de uso individual únicamente (como recomendación, es ideal que las superficies de trabajo no sean porosas, puesto que las mismas poseen una mayor dificultad para ser desinfectadas), identificar y preparar materiales y componentes necesarios para una reparación o ajuste, evitar la contaminación cruzada del inventario existente y otros suministros, higienizar sistemas de vacío, salas de máquinas y herramientas eléctricas, dedicar una fresadora con un juego de cabezales de fresadoras y conos de lijar y pulir, y desinfectar superficies de trabajo. El entorno clínico, por otra parte, posee algunos de los protocolos descritos en la sección técnica, a los cuales se le agrega la toma de los siguientes recaudos: reducir el número y complejidad de las consultas, mantener una excelente higiene de manos, utilizar objetos de un solo uso y desinfectarlos, e higienizar la sala o el consultorio de examen luego de cada visita.

En lo que respecta a la desinfección y a la limpieza a las cuales hemos hecho alusión anteriormente, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos ha publicado una lista de desinfectantes que pueden ser útiles para las instalaciones que permanecen abiertas durante la pandemia y deben enfrentar al virus. El desinfectante de manos debe contener al menos un 60% de alcohol isopropílico.

Rehabilitación, telesalud y tele-rehabilitación.

Debemos destacar que muchos pacientes con necesidades de rehabilitación a corto plazo se han visto perjudicados por la suspensión de la atención fisioterapéutica habitual, principalmente en términos del deterioro del estado funcional y la aparición de experiencias dolorosas que no necesariamente se encuentran en íntima relación con el virus, sino producto de la cuarentena o lockdown. Estas circunstancias justifican la importancia de que los servicios brindados por este campo mantengan sus puertas abiertas a la comunidad en el transcurso de una pandemia, pues constituyen uno de los tantos componentes esenciales que permite optimizar el bienestar del individuo, su funcionamiento físico y cognitivo.

Algunas de las áreas de rehabilitación en las cuales ha repercutido el cambio de prioridades corresponden a los tratamientos ortopédicos pre-quirúrgicos (que preparan y optimizan la función del paciente para reducir los tiempos de estancia intrahospitalaria, así como el plazo de tratamiento post-quirúrgico), a la imposibilidad de un tratamiento temprano o preventivo de trastornos musculoesqueléticos agudos y al cierre de centros de atención ambulatoria y ciertos consultorios privados (pues se los clasifica como no esenciales). La consecuencia principal de la demora en el acceso a los servicios de fisioterapia es, en muchos casos, la reducción del porcentaje de actividad física realizado, un mayor del nivel de discapacidad y, como resultado, un incremento de la demanda de rehabilitación posterior. Una potencial solución dentro del contexto de distanciamiento social, con el objeto de evitar el deterioro funcional a largo plazo y la aparición de trastornos músculo-esqueléticos, así como impedir una emergencia de salud pública, es la implementación de la tele-rehabilitación.

Como rama de la telesalud, la tele-rehabilitación es considerada como una prestación segura, sincrónica o asincrónica, que consiste en un sistema de control o monitoreo de la rehabilitación a distancia, más allá del entorno clínico, por medio del uso de la tecnología de las telecomunicaciones (videoconferencia). En los últimos meses se observó que, en aquellos países que no habían puesto en práctica esta herramienta, resultó viable y eficaz, y los fisioterapeutas/kinesiólogos han respondido eficiente y adecuadamente. Por tanto, más allá de que en ciertos casos se tome como una medida transitoria y temporal, la WCPT defiende una autonomía profesional creativa ante las necesidades de prestación de sus servicios, cualquiera sea la circunstancia que se presente de ahora en más.

No obstante, debemos reconocer que la tele-rehabilitación no es una opción viable o conveniente en ciertos casos (generalmente producto de la dificultad para el acceso, conocimiento y manejo de la tecnología que requiere), por lo que aquí dependerá de las recomendaciones de salud pública que se apliquen. Las mismas se basan en medidas de prevención y control de contagios, como así también en el mantenimiento del distanciamiento físico necesario. Del mismo modo, se deberá adoptar un entorno de práctica muy distinto al que se solía utilizar, en el cual será prioridad valerse de los EPP adecuados para prestar el servicio con la seguridad máxima.

En suma, los fisioterapeutas/kinesiólogos deben garantizar la aptitud para retomar la actividad laboral, así como recomendar las medidas de adaptación que sea necesarias para ello. No obstante, esta respuesta no solo debe abordar el componente físico, sino también el mental, que se ha visto fuertemente perjudicado. Aquí es entonces donde también interviene el espacio de la terapia ocupacional, definida por la WFOT en el año 2012 como una profesión centrada en el usuario, a la cual le concierne la promoción de la salud y el bienestar a través de la ocupación. ¿Cuáles fueron sus respuestas en este escenario de pandemia?

En primer lugar, a nivel mundial, organizaciones miembros de la WFOT, organizaciones asociadas y otras organizaciones informan que los terapeutas ocupacionales comprenden la necesidad vital de acceder y utilizar medidas de prevención en combinación con la incesante necesidad de mantener una buena salud psicológica y mental. En tales términos, los profesionales trabajarán en conjunto con los pacientes con la finalidad de desarrollar estrategias que faciliten el acceso continuo a sus ocupaciones. Dentro de ellas, encontramos la terapia ocupacional en la salud mental para minimizar el impacto de la situación en la red individual, familiar y comunitaria; la terapia ocupacional y la tecnología de asistencia, para optimizar el mejor ajuste posible entre las habilidades de una persona y su deseo de participar en ocupaciones, siendo un mecanismo de acceso a los derechos humanos. Asimismo, como hemos mencionado previamente, la provisión del servicio mediante la telesalud – término que describe más apropiadamente el panorama total de la práctica de la terapia ocupacional -, adherida al Código de Ética de la WFOT, también ha emergido como herramienta útil dentro de este contexto, aunque ya se encontraba siendo utilizada. Las mismas consideraciones planteadas desde la perspectiva de la profesión kinesiológica, también deben ser tenidas en cuenta en este campo.

El Informe Mundial sobre la Discapacidad, coproducido por la OMS y el Banco Mundial, afirmó la eficacia de la telesalud para la provisión de servicios de rehabilitación (tele-rehabilitación), declarando que su utilización “conduce a resultados clínicos similares o mejores cuando se la compara con intervenciones convencionales”. Los estudios citados y mencionados en ese informe demuestran que esta herramienta tiene la capacidad de rendir resultados comparables a los servicios de rehabilitación provistos cara-a-cara. La mayor ventaja es que las tecnologías de la información y de la comunicación promueven y facilitan el entrenamiento a distancia y el apoyo a los proveedores de la salud.

La especialidad de Medicina Física y Rehabilitación (PRM) también se ha enfrentado a desafíos únicos en términos de la situación actual. Por tanto, ISPRM se ha comprometido a brindar herramientas, recursos e información actualizada a la comunidad por medio de la Guía para pacientes y cuidadores para el manejo de pacientes con COVID-19 en hogar de la Dra. Anne Felicia Ambrose. Además, en el esfuerzo de conectar a aquellos profesionales de todo el mundo relacionados con la medicina de rehabilitación, compartir experiencias y diseñar actividades de enseñanza y aprendizaje, la Sociedad ha creado una plataforma online que consiste en una sesión de seminarios web semanales, los cuales cubren temas relacionados con el COVID-19 y PRM. Del mismo modo lo ha hecho la AAMP&R, que ha desarrollado recursos educativos directamente relacionados con la rehabilitación. Para el primer caso, las sesiones están grabadas y disponibles en https://www.isprm.org/isprm-webinars, en conjunto con material de referencia. En el segundo caso, los webinars se encuentran archivados en https://www.aapmr.org/education/online-education-and-resources/workshops-webinars

En un comunicado emitido el 20 de marzo del corriente año, la Junta de Gobernadores de la AAPM&R pidió a todos los miembros “realizar una transición inmediata a citas médicas virtuales (por ejemplo, a través de telemedicina) para aquellos pacientes que no tienen condiciones médicas emergentes o urgentes”, con el objeto de reducir el riesgo de contagio, así como para preservar la escasez de EPP. Otra vez, la telemedicina es una herramienta de elección.

En conclusión, se podría establecer que todos los cambios mencionados se mantendrán, pero también se plurificarán y pulirán en la medida en que los equipos de trabajo multidisciplinarios se adapten aún más al contexto de la pandemia, que de más está decir que representa un dinamismo que requiere de cambios proactivos constantemente.

María Carolina Amestoy Dragonetti

Favio Martín Montané

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