Efectos de un programa de atención kinésica en una paciente con amputación transfemoral y lesiones asociadas en el miembro contralateral por accidente de tránsito.

Descripción del caso:

Paciente femenina de 33 años se presenta en el centro de rehabilitación derivada desde la aseguradora de riesgos de trabajo, relatando haber padecido un traumatismo por colisión moto-auto, mientras se dirigía a su trabajo en mayo del 2023. La misma sufre el trauma desde el sector derecho de su motocicleta, lo que provoca la expulsión de su vehículo hasta aproximadamente 75 metros, impactando con el asfalto. Como consecuencia, se constata en la guardia del efector más cercano una fractura de tibia y peroné de tipo IIIa según Gustilo-Anderson del miembro inferior derecho, una fractura de Colles del radio distal del lado derecho, una factura conminuta de la rótula del miembro inferior izquierdo y un esguince de tobillo izquierdo grado uno.

A pesar de los esfuerzos realizados por parte del equipo de cirugía de Ortopedia y Traumatología, la contaminación de la fractura de tibia y peroné provocó una osteomielitis que culminó en la amputación transfemoral de dicho miembro. La fractura de radio distal se redujo en forma cerrada y se trato con un inmovilizador. La fractura de la rotula izquierda fue tratada con un sistema de banda a tensión y el esguince se manejo en forma conservadora sin inmovilización. Las resoluciones quirúrgicas se realizaron en simultáneo. La Resonancia Magentica identificó en el miembro inferior izquierdo, además, una ruptura completa del ligamento cruzado posterior.

Luego de un mes de cursar el postoperatorio, en el mes de junio del 2023 se presenta en silla de ruedas y con una férula en extensión para el miembro inferior izquierdo.

Evaluación inicial:

Se observa una cicatrizacion activa en la sutura patelar, contrariamente a lo observado en la cicatriz del muñón. El uso del inmovilizador de rodilla trajo como consecuencia una rigidez en extensión y escasos valores de activación muscular voluntaria de la musculatura del miembro inferior izquierdo.

• Valoración del rango de movimiento (RdM): el RdM pasivo y activo de la rodilla permite objetivar un valor de flexión de 45 grados, tal y como se muestra en la figura 1 con la paciente en sedestación. La extension terminal se encontraba conservada. El RdM pasivo y activo de la cadera del lado amputado se encontraba conservado.

Figura 1.

• Fuerza muscular (FM): la FM del miembro inferior se encontraba entre ⅗ según Lovett y Kendall para la flexión y extensión de rodilla. Del lado derecho, la fuerza del muñón fue clasificada en ⅖ debido a que había limitación en la capacidad de producción de fuerza por dolor localizado. La FM de los miembros superiores se encontraba conservada, a pesar de que la prension manual del lado derecho estaba reducida producto de la fractura del radio.
• Equilibrio en monopedestación: se obervaron dificultades para conseguir la monopedestación luego de retirado el inmovilizador de rodilla, así como alteraciones en el equilibrio que requirieron la asistencia de un andador anterior (figura 2).

Figura 2.

• La reducción en el RdM de la rodilla no permitió constatar mediante las maniobras semiológicas la estabilidad clinica de dicha articulación teniendo en cuenta la ruptura del ligamento.

Plan terapéutico:

Se disena un plan para la rehabilitación kinésica en fase pre protésica:

• Con el propósito de mejorar la movilidad de rodilla, se proponen técnicas  de movilización artrocinemática de rodilla con el apoyo de cincha de tipo Mulligan,
• Para potenciar la musculatura del miembro inferior izquierdo, teniendo en cuenta los bajos valores de FM se utilizó el entrenamiento con obstrucción parcial al flujo sanguíneo (figura 3). Se hizo hincapié en el trabajo de activación de ambos glúteos mayores, mediante el puente glúteo y la flexoextensión contraresistencia del muñón, entrenamiento del core.
• Con el objetivo de incrementar la capacidad funcional, se implemento un programa de acondicionamiento cardiovascular en bicicleta fija horizontal, siguiendo un formato de entrenamiento intervalado a alta intensidad, de 4 minutos de duración (8 series de 20 segundos de pedaleo a alta intensidad por 10 segundos de descanso).
• En relación al esguince de tobillo, se procedio a trabajar con ejercicios de de movilidad activa y contraresistencia, sin complicaciones reportadas.
• Finalmente, no hubo necesidad de implementar un plan terapéutico para la fractura de Colles.

Figura 3. Entrenamiento con BFR, flexo extensión de cadera y rodilla.

Resultados preliminares:

Luego de 4 meses de aplicación del plan terapéutico y tendiendo en cuenta que a los 2 meses de haber iniciado su rehabilitación kinésica, el cirujano decidió retirarle el material de osteosíntesis de la rótula, la paciente incrementó el RdM de la rodilla afectada (figura 4), incrementó sus valores de FM de ambos miembros inferiores y su equilibrio en monopedestación pudiendo hacer uso de las muletas con independencia funcional (figura 5). 

Figura 5. Ejercicios de transferencias.

Figura 4. Flexión de rodilla activa de 90 grados.

Luego de 5 meses del postoperatorio, la paciente recibe su primer eqiupamiento protésico. El mismo se constituye de un cono de contención isquiatica, con un sistema de suspensión tipo K.I.S.S, una rodilla 3R80 y un pir Trias. Es decir, que comienza su rehabilitación de fase protésica pasando rápidamente al uso de un ayuda marcha (figura 6).

Figura 6. Equipamiento protésico

Comentarios finales:

Al día de la fecha, la paciente se encuentra adquiriendo habilidades con su equipamiento protésico destinadas al sorteo de obstáculos de baja a mediana complejidad, logrando desvincularse del ayuda marcha para desplazarse sobre la superficie del centro de rehabilitación. Una vez incorporados el equilibrio y control sobre la prótesis, la etapa final de la rehabilitación kinésica involucra a la marcha comunitaria, siendo la misma abordada en espacios públicos linderos al centro de rehabilitación.

Lic. Nicolás Bevacqua