Programa de rehabilitación basado en la evidencia en amputación transfemoral por politraumatismo y sus secuelas. Caso clínico

INTRODUCCIÓN

La amputación es la remoción de un extremo del cuerpo debido a una cirugía o a un accidente¹, que tiene un componente constructivo ya que prepara al miembro residual para utilizar una prótesis². La mayoría de las amputaciones son de miembros inferiores (MI), en relación 11:1 con respecto a las de miembros superiores³, siendo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) del 83%⁴. La literatura de las últimas décadas demuestra que la tasa de amputaciones entre pacientes de etiología vascular fue 8 veces mayor que aquellos con amputaciones relacionadas con traumatismos⁵. Sin embargo, la incidencia de la etiología traumática en CABA varía entre el 22% hasta el 51%^4,6.

Los individuos que presentan una amputación del miembro inferior (AMI) pueden atravesar un deterioro funcional que afecta a múltiples facetas de la vida, como la movilidad, las actividades básicas de la vida diaria y la autoimagen⁷. La movilidad está presente en uno de los nueve capítulos de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), y pertenece al dominio actividades y participación, el cual tiene múltiples subcategorías. Por ejemplo, la subcategoría de caminar y moverse tiene otras cuatro subcategorías: caminar, moverse, moverse en diferentes lugares y moverse usando un equipamiento⁸. El conocimiento de qué aspecto de la movilidad se requiere cuantificar, ayudará en la selección de las medidas de resultado apropiadas⁹, sabiendo que es la limitación funcional más evidente de los sujetos con AMI¹⁰.

La rehabilitación del sujeto amputado debe hacerse con un equipo multidisciplinario compuesto por el médico rehabilitador (fisiatra), cirujano, especialista en ortesis y prótesis, fisioterapeuta o kinesiólogo, terapeuta ocupacional, asistente social, profesional de salud mental y de enfermería, y es el médico rehabilitador quien actúa como coordinador de este equipo de trabajo². El rol del kinesiólogo especializado en el área incluye la evaluación de funciones y estructuras corporales, así como también de las actividades limitadas¹¹ siendo uno de sus principales objetivos el recuperar y mantener al máximo la capacidad para realizar actividades utilizando dispositivos protésicos¹². El equipo de rehabilitación progresa el tratamiento del sujeto a través de un programa de evaluación continua, el mismo debe identificar cuándo el individuo ha logrado una función óptima con o sin la prótesis, facilitando el alta o continuando el seguimiento según sea necesario¹¹. Para este fin, existen 2 revisiones sistemáticas^9,13 que resumen las escalas de evaluación basadas en los componentes de la CIF a utilizarse en personas con AMI. Entre las más reportadas encontramos Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC)¹⁴, Locomotor Capabilities Index-5 (LCI-5)¹⁵, Predictor de movilidad del amputado con o sin prótesis (AMP-Pro o AMP-noPro respectivamente)¹⁶, Test en L¹² y el Test de marcha de 2 minutos¹⁷.

Por otro lado, los miembros conservados luego de la amputación son de gran utilidad para el aprendizaje de la marcha con prótesis, motivo por el cual su evaluación es indispensable. Cuando existen limitaciones en la movilidad articular o un balance muscular deficiente, disminuye la capacidad funcional del paciente, lo que dificulta su rehabilitación. Por tanto, antes de solicitar la prótesis, se abordan dichas deficiencias² .

Objetivo general:

Describir los cambios en las funciones y estructuras corporales y en la movilidad de un sujeto con amputación transfemoral por politraumatismo y sus secuelas luego de un programa de rehabilitación de amputados basado en la evidencia (PRABE) y en el marco conceptual de la CIF.

Objetivo específico:

Describir los cambios observados en la autopercepción de la confianza en el equilibrio, en el índice de capacidad locomotriz, en la capacidad aeróbica y en la predicción de movilidad en un sujeto amputado transfemoral luego de 10 meses de entrenamiento kinésico con un PRABE.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 18 años con diagnóstico de amputación transfemoral derecha y lesión grave de partes blandas del MI izquierdo con fractura de diáfisis del peroné, fractura de apófisis espinosa de tercera vértebra cervical por politraumatismo en contexto de accidente, al descender de un colectivo ocurrido el 20/11/2022. El 13/01/2023 se realizó autoinjerto infrapatelar en MI izquierdo. Paciente que vive en Provincia de Buenos Aires, estudiante de último año de secundario, deportista. Sin antecedentes de relevancia.

MÉTODO

El diseño de este estudio fue descriptivo, observacional y transversal.

Se siguieron las recomendaciones de la Guía “The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Report Guideline Development”  (CARE Guidelines)¹⁸.

Variables de resultados

*Relacionadas con la evaluación física (funciones y estructuras corporales – CIF⁸):

Miembro inferior remanente:

• Rango de movimiento (ROM) de flexión de rodilla
• ROM de flexión dorsal de tobillo
• Fuerza muscular (Medical Research Council- MRC)
• Sensibilidad
• Lesiones de piel

Muñón:

• ROM de extensión de cadera
• Fuerza muscular (MRC)
• Edema
• Sensibilidad
• Dolor Fantasma (Escala numérica de dolor¹⁹): se pidió al paciente que valore el dolor de 0 a 10. Indicando 0=sin dolor y 9 o 10 = dolor insoportable.
• Lesiones de piel
• Estado de cicatriz
• Vendaje elástico
• Dolor mecánico (Escala numérica de dolor de 0 a 10 puntos¹⁹)

Confianza en el equilibrio al realizar tareas específicas (ABC)

El cuestionario ABC es una herramienta para cuantificar la autoconfianza/ autoeficacia del equilibrio en actividades específicas que describe la percepción de confianza en situaciones que pueden conducir a una caída. Cada puntuación varía entre 0% (nada de confianza) y 100% (confianza total)¹⁴.

*Variables relacionadas con la movilidad (actividad y participación – CIF⁸)

• Movilidad funcional (Test en L): refleja las necesidades mínimas de movilidad funcional en el hogar. Registra el tiempo que requiere el individuo para realizar 2 transferencias y 4 giros¹².

• Capacidad locomotriz auto-percibida (LCI-5): es un cuestionario de 14 ítems diseñado específicamente para medir la capacidad locomotora de los sujetos con AMI protetizados. A mayor puntaje, mayor capacidad ambulatoria. Su puntuación máxima es de 56 puntos¹⁵.

• Predicción de movilidad del amputado: (sin prótesis “AMP-noPro” o con prótesis “AMP-Pro”): evalúa el equilibrio sentado, de pie y caminando¹⁶.

• Nivel de movilidad K: varía de K0 a K4 (de menor a mayor capacidad de deambulación respectivamente)¹⁶.

• Capacidad aeróbica (test de marcha de 2 minutos): el Test de marcha de 2 minutos es una medida de resistencia que evalúa la distancia recorrida durante 2 minutos¹⁷.

• Equipamiento protésico

• Dispositivo de ayuda para la marcha (DAPM)

PROCEDIMIENTO:

Los datos se recolectaron de la historia clínica y ficha kinésica de la paciente. Tales datos no se asociaron a aquellos que pudieran identificar al sujeto manteniendo el resguardo de datos sensibles. Se contó con un consentimiento informado firmado por la paciente.

Se realizó la evaluación de las variables en 3 momentos: al ingreso a kinesiología (T0), a los 5 meses (T1) y a los 10 meses de tratamiento (T2).

T0: Ingreso a tratamiento kinésico (sin equipamiento protésico)

T1: Con  pre-prótesis con rodilla fija (pilón de marcha)

T2: prótesis con rodilla monocéntrica y pie sach

El Programa de rehabilitación de amputados basado en evidencia (PRABE) descrito por Robert Gailey en 2020, consiste en que después de que el paciente completa la escala AMP, se identifican las tareas que recibieron una puntuación inferior a satisfactoria y se prescriben ejercicios diseñados para abordar el deterioro o limitación. Los principios y ejercicios de rehabilitación para personas con amputación elegidos para PRABE, han obtenido una amplia aceptación en la comunidad clínica a nivel mundial. Después de un período de tiempo predeterminado, se reevalúa al paciente para determinar el cambio en la movilidad y si es necesaria alguna modificación en el programa de ejercicios²⁰.

En los primeros 5 meses se realizó un PRABE en la fase pre-protésica, que incluyó también un abordaje tradicional de fisioterapia en muñón y en MI remanente como fortalecimiento muscular (Figura I), elongación (Figura II, Figura III), desensibilización, educación del vendaje, trabajo de cicatriz , equilibrio estático y dinámico, y reeducación de la marcha con pre-prótesis^2,20 (Figura IV a,b y Figura V a,b ).

En la segunda etapa, se realizó un PRABE en la fase protésica (Figura VI) y educación de la colocación protésica^20-21.

RESULTADOS

A la paciente se la evaluó en 3 momentos, al ingresar a tratamiento el 15/03/2023 (T0), luego el 15/08/2023 (T1) tras realizar 5 meses de un PRABE en fase pre-protésica y, el 15/01/24 (T2) luego de 10 meses de tratamiento en fase protésica.

En las variables relacionadas con la evaluación física (funciones y estructuras corporales) se observó que hubo mejoras clínicas en el ROM de rodilla y tobillo izquierdos, disminución del dolor fantasma, y mejoría en la confianza en su equilibrio, tanto a los 5 meses como a los 10 meses posteriores al programa de rehabilitación (tabla 1).

En las variables relacionadas con la movilidad (actividad y participación), se observó mejoras significativas en todas ellas en T1 y T2 (tabla 2), alcanzando la deambulación en superficies irregulares sin DAPM, salto en minitramp, tumbarse en el piso y levantarse, caminar trasladando objetos, desplazarse en medios de transportes, competencia en actividad deportiva adaptada.

DISCUSIÓN

Toda la información obtenida al evaluar a un paciente ayuda a determinar su pronóstico, definir cuáles son las necesidades de atención, y además para decidir qué tipo de intervención le puede servir específicamente al paciente. Una evaluación estandarizada y metodológicamente adecuada, permite luego evaluar la efectividad de los programas de rehabilitación^9,13.

La aplicación de un programa de entrenamiento específico que abordó tanto las deficiencias corporales como las limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, detectadas a través del uso de evaluaciones recomendadas en la literatura, mostraron mejoras en todos los parámetros analizados en este estudio.

Durante el entrenamiento de fuerza, se realizaron ejercicios de cadena cinemática abierta y cerrada, con volumen e intensidad progresivos según tolerancia de la paciente y acorde a la autorización de cirugía plástica. En relación al modo de desplazamiento la paciente utilizó una silla de ruedas autopropulsada, luego andador anterior, bastones canadienses, y finalmente no utilizó DAPM. En relación al equipamiento protésico, la paciente utilizó pre-prótesis (pilón de marcha) y luego una prótesis con rodilla monocéntrica. Actualmente, la paciente es independiente en la vía pública, estudia y realiza deporte adaptado de alto rendimiento.

En este estudio, se destaca la importancia de elaborar un programa de rehabilitación pre-protésico que aborde no solo al muñón sino también al MI remanente con entrenamiento de fuerza muscular, ganancias de ROM, equilibrio, propiocepción y potencia muscular con el fin de mejorar el acondicionamiento físico general de la paciente. Además, se destaca la comunicación constante de todos los profesionales del equipo interdisciplinario para alcanzar los mejores resultados funcionales en una paciente con amputación transfemoral por politraumatismo y sus secuelas.

Una limitación del estudio es que no se pudo evaluar a la paciente con su prótesis definitiva ya que aún se encuentra en proceso de entrega por su cobertura médica.

Como fortaleza de este estudio, contar con la información de los cambios observados durante y luego de un programa kinésico con escalas de evaluación válidas y confiables nos permite conocer la efectividad de los tratamientos.

CONCLUSIÓN

En este estudio se describieron los cambios en las funciones y estructuras corporales, y en la movilidad de un sujeto con amputación transfemoral por politraumatismo y sus secuelas luego de realizar un PRABE de 10 meses bajo el marco conceptual de la CIF.

Se encontraron mejoras significativas en la autopercepción de confianza en el equilibrio, en el índice de capacidad locomotriz, en la capacidad aeróbica y en la predicción de movilidad indicando un nivel de movilidad K3.

AGRADECIMIENTOS

A la paciente y a todo el equipo interdisciplinario que hizo posible la evolución favorable y la participación comunitaria de la paciente.

REFERENCIAS

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